書類の申込（第三者様向け）｜自動車事故対策機構　千葉療護センター｜自動車事故による、遷延性意識障害など脳損傷で重度の神経症状を後遺した患者さんを専門に治療する病院です。

各種書類申込に関して

第三者様からの医療情報提供依頼について

当センターでは、保険会社、弁護士、成年後見人等の第三者様から、患者さんに関する医療情報の提供依頼を受ける機会が多くあります。
これらのご依頼については、患者さんの権利保護および個人情報保護の観点から、患者さんの同意確認、依頼者と患者さんとの関係確認、提出書類の確認等、所定の手続きに基づく対応が必要となります。
手続きの概要を以下のとおりご案内いたします。

＊対象となるご依頼者

本案内の対象は、患者さんご本人または身元引受人等以外の次のような第三者様からの医療情報提供依頼です。

　・保険会社
　・弁護士
　・成年後見人

　・その他、当センターがこれに準ずると判断する方

＊医療情報の提供方法

医療情報の提供は、ご依頼の内容、目的、必要性等を踏まえ、当センターにおいて適切な方法を判断のうえ、次のいずれかの方法で対応いたします。
　・診療情報の開示

　・書類の作成

※提供の可否および具体的な対応方法は、提出書類の内容等を確認のうえ判断いたします。

＊申請方法

医療情報の提供を希望される場合は、以下の手順によりお手続きください。

　1．当センターホームページより「情報提供申込書」をダウンロードしてください。
　2．必要事項をご記入ください。
　3．必要書類を添えて、医事課宛にご郵送ください。
　　なお、医事課窓口でのお手続きも可能です。

　　受付時間：平日9：00～17：00

※内容確認のため、当センターからご連絡を差し上げる場合があります。

＊申請に必要な書類

申請にあたっては、以下の書類をすべてご提出ください。

　・情報提供申込書（センター所定様式）
　・（成年後見人の場合）患者さんとの関係が確認できる書類
　・当センター身元引受人の同意書の原本（申請日から3ヵ月以内のもの）

　 →成年後見人が依頼する場合は不要です

※依頼内容に応じて、追加書類の提出をお願いする場合があります。

＊送付先

必要書類は、医事課宛にご送付もしくは医事課窓口へ提出ください。

〒261-0012

千葉県千葉市美浜区磯辺3-30-1

自動車事故対策機構　千葉療護センター

医事課　宛て

＊注意事項

　・申請内容の確認のため、依頼者の方へご連絡する場合があります。
　・医療情報の提供までには、一定のお時間を要します。
　・ご依頼内容により、手数料が発生しますのでご理解・ご了承のほどお願いいたします。
　・法令、個人情報保護の観点その他、当センターの判断により、対応できない場合があります。
　・提出書類の内容によっては、提供方法を当センターにて指定させていただく場合があります。